Vous êtes ? MonsieurMadame Votre nom Votre Prénom Votre e-mail Votre date de naissance Combien d’enfants souhaitez-vous assurer ? Qui souhaitez-vous assurer ? —Veuillez choisir une option—VousVous et votre conjointVous et vos enfantsToute la famille Votre profil ? Salarié du privéRetraitéSans professionTNS – Indépendant – Chef d'entrepriseFreelance – Auto-entrepreneurFonctionnaireFonction publique hospitalièreAgent territorialEtudiantExploitant agricoleRégime Alsace – Moselle Votre régime Social ? —Veuillez choisir une option—GénéralTravailleur Non Salarié (TNS) Quel est le code postal ou la ville de votre foyer ? ? Êtes-vous actuellement assuré(e) ? OuiNon Mois d’échéance du contrat ? —Veuillez choisir une option—JanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre Mon contrat a plus d’un an ? OuiNon A quelle date souhaitez-vous être assuré(e) ? Soins médicaux ? —Veuillez choisir une option—Pas de dépassement d’honorairesDépassements d’honoraires très légersDépassements d’honoraires modérésDépassements d’honoraires élevés Hospitalisation ? —Veuillez choisir une option—Hospitalisation en établissement public, sans dépassement, en chambre doublePrise en charge faible des dépassements d’honorairesBonne prise en charge des dépassements d’honorairesCouverture maximale Optique —Veuillez choisir une option—Pas de besoinEquipements éligibles "100% santé"Equipement optique supérieur, chirurgie réfractive Dentaire ? —Veuillez choisir une option—Soins de base (contrôle, détartrage)Soins et prothèses éligibles "100% santé"Prothèses et soins premium (implants, etc.) Aide auditive ? —Veuillez choisir une option—Pas d'appareillage audioEquipement audio éligible "100% santé"Equipement audio premium (prothèses auditives connectées, rechargement sans pile) Liste déroulante ? —Veuillez choisir une option—Premier choixDeuxième choixTroisième choix
